Depression

Depression kan delas in enligt följande:

• Unipolär depression - kännetecknas av dysfori (obehagskänslor) som är ständigt närvarande, intensiv ångest, anhedoni (oförmåga att känna glädje) samt minskat omvärldsintresse. Diagnosen kräver vidare att åtminstone tre av följande symptom föreligger:
  • Sömnstörningar
  • Minskad aptit och viktminskning, ibland kombinerat med perioder av överintag av föda
  • Minskad energi
  • Minskad sexualdrift
  • Psykomotoragitation (rastlöshet)
  • Psykomotorretardation (minskad rörlighet i tanke och handling)
  • Koncentrationsstörningar
  • Beslutssvårigheter
  • Känslor av värdelöshet
  • Skuldkänslor
  • Pessimism
  • Tankar på döden och självmord
  Vidare är vanliga symptom, även om de inte krävs för diagnos, förstoppningar, minskad salivering och dagsvariation i symptom, vanligtvis värre på morgonen. Unipolär depression är samlingsnamn på en grupp av störningar. Tre subtyper av unipolär depression kan dock urskiljas:
  • Melankolisk depression - Är den vanligaste formen av depression och kännetecknas av följande sex symptom:
    1. Dagsvariation i sinnestämning (värre på morgonen)
    2. Insomnia med tidigt uppvaknande
    3. Psykomotorisk agitation med mental smärta
    4. Förlust av intresse för nästan all form av aktivitet och minskad respons på nöjsamma stimuli
    5. Vid svår m depression, förlust av förmåga att känna glädje
    Orsaken till melankolisk depression är ofta inte entydig och den kallas därför även för endogen depression. Den behandlas företrädesvis med ECT, tricykliska antidepressiva samt SSRI.
  • Atypisk depression är mindre vanlig än melankolisk. Den har fått sitt namn då dess symptom är motsatta jämfört med melankolisk; symptomen uppträder tidigare i livet och är kroniska snarare än fasiska. Vidare har patienterna ofta förmåga att känna glädje då gynnsamma händelser inträffar. Dessutom tappar de ofta inte i vikt brukar tvärtom vara överviktiga då de äter för mycket, de sover inte för lite utan för mycket, deras depression är värre på kvällen och de har även ängslighet. Atypisk depression behandlas företrädesvis med monoaminooxidasinhibitorer.
  • Dystymi innebär en mer persistent men mildare form av depression än de två ovanstående som varar i åtminstone två år.

• Bipolär sinnesstörning - patient som upplever både maniska och depressiva episoder. Den maniska episoden kännetecknas av ett upphöjt, expansivt eller irritabelt tillstånd som fortgår under åtminstone en vecka tillsammans med flera av följande symptom:
  • Överaktivitet
  • Rikligt, överflödigt tal
  • Socialt påträngande
  • Ökad energi och sexualdrift
  • Idérikedom
  • Storhetsvansinne
  • Minskat sömnbehov
  Ibland kan dessa patienten hallucinera. Epsidorna är återkommande och alternerande maniska och depressiva.

Dessa bägge typer av depression kännetecknas av en genetisk komponent; nära släktingar till patienter som lider av dessa typer av störningar uppvisar en högre incidens än normalbefolkningen.

Under den depressiva fasen uppvisar patienten en minskad aktivitet i prefrontala kortex beläget ventralt om genu för corpus callosum. I den maniska fasen av bipolära störningar uppvisar patienten en ökad aktivitet i detta område. Skador på detta område gör patienten oförmögen till emotion samt att resonera och göra intelligenta beslut.

För uni- och bipolär depression finns fyra typer av behandlingar:

• ECT - elektrokonvulsiv terapi, har använts för att behandla depression i mer än 50 år och är en relativt effektiv metod; upp till 85% uppvisar förbättringar av symptom. Den kritiska terapeutiska faktorn är förmågan att utlösa ett generellt epileptiskt anfall i hjärnan. ECT ges således alltid under narkos och tillsammans med muskelrelaxerande medel. Även mekanismerna bakom hur ECT verkar inte är exakt klarlagda så är de troligtvis relaterade till förändrad känslighet hos aminerga receptorer.
• Antidepressiva läkemedel - dessa indelas i tre huvudsakliga klasser:
  1. Monoaminoxidasinhibitorer - används numera relativt sällan
  2. Tricykliska föreningar - är generella upptagshämmare för biogena aminer. De heter så p g a deras molekylära struktur består av en treringsstruktur. De hämmar upptag av både serotonin och norepinefrin och är det mest effektiva läkemedlet mot allvarlig depression.
  3. Selektiva serotoninåterupptagshämmare - SSRI, är de vanligaste antidepressiva och verkar genom att selektivt hämma återupptag av serotonin. De används vanligtvis för behandling av måttlig depression.
  Vid behandling av bipolär depression med dessa psykofarmaka kan patienten få en manisk episod. Vanligtvis kan en förbättring skönjas efter 1-3 veckor och en full respons efter 4-6 veckor.
• Litiumsalter - verkar stabiliserande på sinnesstörningar, främst vad gäller maniska episoder i samband med bipolär depression. De används såväl för att terminera maniska episoder som i profylaktiskt syfte för att förhindra dessas uppkomst. Litiumsalter tros fungera genom att blockerar enzymet inositol-1-fosfatas, vilket nybildar inositol från inositoltrifosfat (IP $_\textrm{3}$) och på så sätt kommer resultera i förhöjda halter av IP $_\textrm{3}$. Detta tros fungera genom att minska känsligheten i berörda neuroner och därmed dämpa överflödig neural aktivitet.
• Antikonvulsiva läkemedel - används för att stabilisera sinnesstämning samt för att reducera psykotiska symptom i samband med akut mani eller svår depression.

[bild serotonerga signalvägar]

De huvudsakliga serotonerga signalvägarna har sitt ursprung i hjärnstammens raphe-nuclei. De rostrala delarna av dessa projicerar diffust över hela framhjärnan. Det finns sju olika typer av serotonerga receptorer med olika verkan. (Tabell?)

De noradrenerga signalvägarna har sitt ursprung i locus ceruleus. En del av neuronerna med cellkroppar i detta nucleus har uppåtgående axoner som terminerar i hypothalamus och samtliga delar av cerebrala kortex, inklusive hippocampus. Andra neuroner har nedåtgående axoner som terminerar i ryggmärgens dorsal- och ventralhorn. En del noradrenerga system är involverade i upphetsning och rädsla medan andra, tillsammans med mesolimbiska dopaminerga system är inblandade i positiv motivation och belöning. Ångest och bristande respons på belöning torde därför vara relaterade till dessa typer av system.

Katekolaminhypotesen specifikt och mer generellt biogenaminhypotesen uttrycker att depression beror på minskad tillgänglighet av endera serotonin eller norepinefrin eller bägge. Mani i sin tur troddes bero på överaktivitet i noradrenerga system. Hypotesen behövs dock kompletteras med det faktum att monoaminoxidasinhibitorer degraderar respektive transmittersubstans. Vidare kompliceras hypotesen av tre faktorer:

1. Subtyperna av depression har inte en och samma orsak utan har skilda patologiska mekanismer
2. Störningar i en av flera olika typer av transmittersystem kan leda till depression
3. Hjärnans olika modulatoriska system, de serotonerga, dopaminerga och adrenerga, är inte oberoende utan interagerar med varandra på flera olika nivåer. Exempelvis förekommer olika typer av receptorer på samma neuron och mellan signalvägarna som dessa intracellulärt ger upphov till förekommer cross-talk via second-messengers.

Vidare verkar antidepressanter via cholinerga och GABA-erga system. Cholinerga neuroner exciterar locus ceruleus noradrenergt verkande celler genom muskarina receptorer. Cholinerga agonister kan inducera depression.

Unipolär depression kan även involvera störningar i neuroendokrin funktion. En sådan störning är överutsöndring av ACTH (Adrenokortikotropiskt hormon) från hypofysen(??) vilket leder till ökad utsöndring av cortisol från binjurebarken(??). Normalt följer utsöndringen av cortisol en cirkadisk rytm; sekretion är som störst runt kl 8 på morgonen och är relativt låg på kvällen och under de tidiga morgontimmarna. Hälften av alla patienter med depression uppvisar en förhöjd utsöndring under hela dagen. Detta beror vanligtvis på att CTRH (kortikotropinfrisläppande hormon) hypersekretiseras från hypothalamus.